子宮肌瘤的分類

　　    的子宮肌瘤都起源于子宮肌層的某個部位，隨之向不同方向生長。按肌瘤與子宮肌層的關系，子宮肌瘤可分為３類。

    （１）位于子宮肌層內，周圍被肌層包圍的肌瘤稱肌壁間的肌瘤，占總數的６０％－７０％。
    （２）朝子宮表面突出生長的肌瘤稱漿膜下子宮肌瘤，約占總數的２０％。其表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當肌瘤繼續向外生長，僅一蒂與子宮相連時稱帶蒂漿膜下肌瘤。 
    （３）朝子宮腔內生長的肌瘤稱黏膜下子宮肌瘤，約占總數的１０％－１５％其表面僅由黏膜層覆蓋。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宮腔內猶如異物，可刺激子宮收縮，導致不規律小腹隱痛。如黏膜下子宮肌瘤逐漸經宮頸被排入陰道，患者可在陰道內觸到一腫塊。

    肌瘤按所在部位還可分為宮體和宮頸肌瘤，前者占大多數后者較少見，肌瘤常為多發，不同類型的肌瘤可同時發生于一個子宮，稱多發性子宮肌瘤。 

    子宮肌瘤按其生長位置與子宮壁各層的關系可分為：

     一、肌壁間肌瘤
    為常見約占60-70％，肌壁肌瘤常為多發，數目不定，往往有一個或數個較大的，有時可為極多小瘤結節，分布子宮壁，呈不規則團塊狀融合，構成多發生子宮肌瘤．有的則在發展中累及宮頸或深達穹窿，而易與原發性宮頸肌瘤相混淆．壁間肌瘤因血循環較好，一般瘤體較少發生退變，可使宮體嚴重變形，且影響子宮收縮，由于子宮體積增大，內膜面積增加，故常引起月經過多、過頻及經期持續時間延長．肌壁間肌瘤常使子宮增大，宮腔彎曲變形，內膜增生或形成內膜息肉。

    肌瘤在生長發展過程中，常向阻力較小的方向發展．當其突向子宮腔后，其表面僅覆蓋一層子宮內膜，稱為＂粘膜下子宮肌瘤＂，甚至僅以一蒂與子宮相連．粘膜下肌瘤約占10％，成為子宮腔內異物而引起子宮收縮，被排擠下降，瘤蒂也逐漸被拉長，當達到程度時肌瘤可通過宮頸管，垂脫于陰道中甚或突出于外陰口，同時蒂部所附著的宮壁亦被牽拉，而向內凹陷，當凹陷增大，可形成不同程度的子宮內翻．這種瘤蒂血運較差，并常伸入陰道內，壞死、出血．逐漸長大的粘膜下肌瘤則可使宮腔扭曲。

    肌瘤若向子宮體表面突出，其上由一層腹膜覆蓋，稱為＂漿膜下子宮肌瘤＂，若繼續向腹腔方向發展，后亦可僅由一蒂與子宮相連，成為帶蒂的漿膜下子宮肌瘤．瘤蒂含有之血管是肌瘤的約占20％，血循環．如發生瘤蒂扭轉，瘤蒂可壞死斷離，肌瘤脫落于腹腔，貼靠鄰近器官組織如大網膜、腸系膜等，獲得血液營養而成為＂寄生性肌瘤＂或＂游離性肌瘤＂，可使大網膜血管部分扭分或阻塞而發生漏出作用，形成腹水等引起腹部癥狀．漿膜下或小的壁間肌瘤往往對于子宮的形狀無明顯改變。    

    肌瘤發生于子宮體側壁向闊韌帶兩葉腹膜之間伸展者，稱為＂闊韌帶肌瘤＂，屬于漿膜下類型．但還有一種闊韌帶肌瘤，系由闊韌帶中子宮旁平滑肌纖維生長而成，與子宮壁無關．闊韌帶肌瘤在其增長發展過程中常使盆腔器官、血管等發生位置與形態改變，尤其是輸尿管變位，造成手術治療上的困難．

    子宮頸部肌瘤的發展同子宮體．但由于其解剖位置的特點，當肌瘤發展增大達程度時，容易產生鄰近器官的壓迫癥狀，常造成分娩障礙，也使手術增加很大困難。

    子宮肌瘤90％以上生長于子宮體部，且多在后唇．在體部者，多長于子宮底，后壁次之，就肌瘤的類型而言，以肌壁間肌瘤多，漿膜下肌瘤次之，粘膜下肌瘤比較少見．多發性肌瘤一般都使子宮外形改變．在較大的子宮肌瘤病例，卵巢常有水腫、充血或有小囊性變．有一部分病例伴有無排卵性月經周期，或由于肌瘤引起子宮出血、感染，多數并發輸卵管炎。

    二、再發性肌瘤 
    在子宮肌瘤行子宮切除多年以后，肌瘤再次出現于盆腔腹膜、陰道或宮頸殘端。位于宮頸殘端肌瘤，不能排除手術殘余肌瘤的再發可能性．這種腫瘤的發生，可能同源多中心性，其范圍廣，各種瘤出現間隔時間較長．可單發或多發，一般體積較小。
 
    三、轉移性肌瘤
    罕見腫瘤呈多發性，除子宮肌瘤外，還可合并腹膜、淋巴結或肺、腎部轉移．臨床呈現相應部位的各種癥狀．來源不明，可能有：（1）原發性肌瘤經淋巴管轉移；（2）原發肌瘤惡變轉移中，其中有表現良性，有表現惡性；（3）可能代表同源多中心性腫瘤的發展。
 
    靜脈內肌瘤　指平滑肌在靜脈或淋巴管內的增生發展．此種患者年齡40-60歲，且幾乎同伴子宮肌瘤．臨床表現同肌瘤．大體檢查子宮不規則增大，腫瘤體積往往中等大小，質硬，位于宮壁內，膀胱皺褶腹膜中或闊韌帶內，腫瘤表面靜脈曲張畸形，這種血管內平滑肌瘤可以從血管內拉出．亦可游離存在，也可與肌壁相連．其來源說法有二，一是來源于血管平滑肌，向管腔內發展，一是來源于血管外的平滑肌瘤向脈管內伸入。

    腹膜播散性肌瘤　　又稱彌漫性腹膜平滑肌瘤病，極少見，系指腹膜表面呈彌漫的多發性平滑肌瘤樣小結節．可見于卵巢、圓韌帶、內生殖器官漿膜面、大網膜及胃腸壁等處，酷似惡性腫瘤的種植．大體形態與肌瘤一樣，一般不大，突出呈結節狀，質硬韌，表面光滑，切面均勻，呈編織狀．臨床上常無特殊征象表現，常見的癥狀是盆腔疼痛．伴有異常陰道出血和繼發貧血，偶有痛經、性交困難、尿頻及便秘．多由于剖腹時發現，不伴腹水．腫瘤來源與組織發生不明。

    異型性或變異性平滑肌瘤　子宮平滑肌與其他中胚葉組織有著共同的苗勒系統來源，故肌瘤在發展過程中有時可能摻雜同種異型組織成分，而構成病理組織異型，稱之為異型性或變異性平滑肌瘤。
 
    血管肌瘤和淋巴管肌瘤　　在個別肌瘤中或腫瘤的部分區域可見到血管或淋巴管明顯增多（通常肌瘤血管、淋巴管集中于包膜下，瘤體中較為缺乏），構成血管肌瘤或淋巴管肌瘤。
 
    透明細胞性肌瘤　　或稱平滑肌母細胞瘤，鏡下所見為部分或平滑肌細胞及細胞核呈圓形，核居中，胞漿透明，類似上皮細胞。

    奇異細胞性肌瘤　大體觀同普通肌瘤，瘤細胞數目，形態變化為主．子宮肌瘤患者的子宮內膜表現可各不相同，有的基本正常，但很多內膜表現為不成熟性，其中一部分呈現出典型的無排卵性內膜，有的則表現為各種各樣的增殖肥大和息肉形成．發生在粘膜下肌瘤的內膜，由于被瘤體膨脹擠壓萎縮而常變薄，甚至腺體消失，僅剩一層極薄的內膜間質及被覆蓋單層扁平上皮，故易遭受損傷，發生出血，感染或壞死，且可波及腫瘤深部。
 
    肌瘤患者的卵巢改變，有的呈明顯多囊性，或表現為持久性卵泡擴張；有時則呈封閉卵泡；有時改變呈多囊卵巢綜合征卵巢，個別患者的內膜與卵巢則呈現間質細胞增生。
 
    子宮肌瘤的血液供給來自肌瘤包膜，它的血管壁缺乏外膜，包膜或瘤蒂受壓可引起肌瘤的血液循環障礙．由于肌瘤的生長與血液供給發生障礙，營養缺乏，而使肌瘤發生各種繼發性變性．繼發性變性是在較大的肌瘤中發生較多，但這種繼發性病變的頻率和輕重程度并不決定于腫瘤體積，即是徽小的肌瘤也可發生繼發性病變，甚至惡性變．故切除肌瘤時，無論肌瘤大小均應切開檢查與送病理檢查．大部分或較為嚴重的繼發性變性雖不經常引起臨床重要特征性癥狀，然而，有的如紅色變性，則極易引起全身癥狀。
 
    1、良性變
   （一）萎縮：
   （二）透明變性或稱玻璃樣變：
   （三）液化或囊性變：
   （四）脂肪變性：
   （五）鈣化：
   （六）壞死：
   （七）血管瘤性或毛細血管擴張性改變：
   （八）淋巴管擴張性改變：

    2、惡性變
  　肌瘤的肉瘤變性多發生于壁間肌瘤，次為宮頸，少見于漿膜下肌瘤。且半數以上發生在40-50歲，40　臨床表現肌瘤在短期內迅速增大，壓痛。當惡變肌瘤尚未累及內膜時，即早期時陰道分泌物稀薄，而后變為漿液血性，隨腫瘤發展增大、壞死，分泌物產生惡臭,且伴子宮不規則出血。在絕經后肌瘤繼續增大時，尤應警惕。有一些肌瘤惡變為肉瘤沒有任何癥狀。漿膜下肌瘤和壁間肌瘤惡變穿過腹膜，可引起疼痛與粘連。晚期病例出現貧血、消瘦、盆腔腫物，壓迫癥狀和惡液質征候。

    惡變后的肌瘤組織脆而軟，呈灰黃色或灰白色，似生魚肉狀，在壞死時可呈腦髓樣。肌瘤的漩渦狀結構消失。在行腫瘤挖除時，切開腫瘤時雖有向外突出，但不如肌瘤表現，且缺乏包膜而不宜完整挖出。